La cirugía de hiato o hiatal constituye una intervención frecuente en la actualidad. Si bien su nombre no resulta familiar, suele ser la solución para problemas como el reflujo gastroesofágico.
El hiato diafragmático es el punto de conexión entre el esófago y el estómago, marcando la separación entre el tórax y el abdomen. Este punto forma un ángulo agudo que principalmente previene el retorno del contenido gástrico hacia el esófago, evitando la regurgitación. Su dimensión normal es de 1.5 centímetros en promedio, pero por diversas razones, como fallos en los mecanismos de fijación, el espacio puede ampliarse a 2,5 ó 3 centímetros, generando paulatina deformación del estómago y alteraciones funcionales.
La misma membrana estomacal puede subir paulatinamente, alterando su aspecto original; y el contenido gástrico puede salir, impulsado por la presión, hacia las membranas esofágicas. Las consecuencias de estas alteraciones son la hernia y el reflujo gastroesofágico.
Diagnóstico
Muchas veces el paciente desconoce que tiene el problema. El primero que debería detectarlo, a través de la observación sintomatológica, es el internista o el médico general. Si el problema gastroenterológico no mejora en un tiempo prudencial, corresponde indicar una endoscopía.
La hernia hiatal se diagnostican mediante Rayos X y por endoscopía gástrica alta; así como por medición de PH intraesofágico y manometría esofágica.
Clases
Hernia Hiatal por deslizamiento. Cuando el estómago sube hasta la cavidad torácica. Hernia Hiatal Paraesofágica. Cuando el deslizamiento de parte del estómago es paralelo al esófago.
Tratamiento
Gran parte de los casos se maneja con farmacología. Cuando no se experimenta mejoría y el paso del tiempo ha determinado una deformación mayor y el ácido gástrico comienza a invadir el esófago, degenerando el tejido y causando ulceraciones e inflamaciones, hay riesgo de contraer mayores problemas, como el denominado Esófago de Barret, incluso cáncer. Por ello es recomendable recurrir a la cirugía oportunamente.
Indicaciones
Un tratamiento quirúrgico en casos de hernias hiatales por deslizamiento voluminosas y en aquellas que se acompañan de reflujo gastroesofágico con esofagitis grave, estenosis esofágica, sangramiento crónico con anemia, y síntomas respiratorios atribuibles a broncopatía por reflujo.
La falla del tratamiento médico en hernia hiatal con reflujo y esofagitis moderada, con síntomas que no sean aceptables para el paciente; y la hernia hiatal por deslizamiento con reflujo gastroesofágico con patología asociada que requiera una intervención quirúrgica, como la úlcera péptica o la colecistopatía calculosa.
Siempre que sea posible mantener bajo control el reflujo ácido y sus efectos, tanto clínicos como anatomopatológicos, consideramos que el enfoque inicial del tratamiento debe ser médico. Es una conducta que adoptamos en enfermos con sintomatología poco expresiva, en particular cuando no se tiene certeza absoluta de que sea provocado por una hernia hiatal existente; y con los enfermos con riesgo grave para la cirugía.
Las indicaciones para cirugía comprenden los casos de esofagitis que no responden a tratamiento clínico, los enfermos que presentan complicaciones, como estenosis o hemorragias graves, y los casos de hernias muy grandes “para las cuales no es lícito esperar mejoría con el tratamiento clínico.
Procedimiento quirúrgico
Hay dos modalidades, cirugía abierta y laparoscópica, siendo esta última la que se utiliza con mayor frecuencia, en particular si el paciente tiene recursos o acceso a un seguro de salud con estas coberturas.
La vía de acceso preferencial para los casos de esofagitis no complicadas secundarias a hernias hiatales ,así como también para la mayoría de hernias recurrentes y hernias traumáticas antiguas, es la vía abdominal, por incisión mediana xifoumbilical.
En general consiguen hacer bajar hacia el abdomen y con cierta facilidad, el estómago en las hernias hiatales, al igual que las otras vísceras que migraron hacia el tórax en las hernias de la cúpula diafragmática.
La ruta abdominal también posibilita el tratamiento de otras afecciones que suelen acompañar a las hernias hiatales, como úlceras pépticas, cálculos biliares, entre otras. En enfermos con estenosis largas o muy altas se indica la abertura de la cavidad torácica para tener seguridad en la disección y liberación del esófago torácico que, por lo general, está fijado con adherencias firmes a las estructuras locales.
La cirugía se dirige mucho más al reflujo gastroesofágico que a la corrección de las hernias, de modo que, todas las técnicas quirúrgicas existentes para curar las hernias hiatales como causa de reflujo, tienen como punto principal la fijación de 3 a 5 centímetros de esófago en el abdomen.
Con esto se repone en su sitio normal al esfínter inferior del esófago, cuya actuación antirreflujo es facilitada por acción sinérgica de presiones intra abdominales sobre el esófago abdominal.
Así, el hiato ensanchado se reduce a un diámetro acorde a las dimensiones del esófago, sin apretarlo demasiado.
Los expertos citan una discusión sobre si es o no indispensable la crurorrafia (cuando se deja un espacio equivalente a una pulpa de dedo entre el esófago y el cierre de los pilares) se manifiestan a favor de la misma, pues, no obstante no constituye lo más importante de la cirugía, si está bien hecha “contribuye para dificultar el retorno del estómago hacia el tórax”.
Consideran lo fundamental en este tipo de cirugía, la reacción de un mecanismo valvular antirreflujo a nivel del cardias. Este puede obtenerse mediante sutura simple o doble; entre el fondo gástrico y la cara izquierda del esófago abdominal; o abarcando, como si fuera un collar, el esófago abdominal hecho por el fondo gástrico.
Este abarcamiento puede ser completo; o parcial dejando libre parte de la cara anterior del esófago y debe tener una extensión de 3 a 4 centímetros. Se recomienda realizar la sutura alrededor de una sonda gástrica de calibre grueso o de Foché para evitar un estrechamiento excesivo entre el esófago y el estómago, lo que puede prevenir esa complicación.
Técnica Nissen-Rossetti
El mecanismo antirreflujo puede obtenerse también, por la fijación del cardias al ligamento arqueado del diafragma. Con esos procedimientos se rehace el ángulo agudo entre el esófago y estómago o se ‘fistuliza’ la penetración del esófago en el estómago. “Además, el volumen creado por el abarcamiento mencionado dificulta el retorno del esçofago abdominal hacia el tórax”.
La intervención laparoscópica requiere anestesia general, y tiene entre 3 a 4 horas de duración. Si se ha desarrollado sin mayores inconvenientes, el paciente puede levantarse y salir de alta incluso al día siguiente de la intervención, reintegrándose relativamente pronto a sus actividades normales.