La nutrición es una rama de la medicina que conserva el modelo integrado humanista funcional con las soluciones técnicamente viables, asegurando la cobertura de toda necesidad nutrimental estricta y, al mismo tiempo, aprovechando los finos mecanismos fisiológicos que regulan armónicamente el quehacer del organismo, desde la elección de los alimentos, su ingestión, deglución y absorción, hasta la utilización metabólica intracelular, buscando siempre impulsar el rescate de funciones deterioradas y evitando en lo posible la postura simplista de suplir farmacológicamente estas funciones.
Para lograr este propósito, la nutriología clínica debe contar con instrumentos de evaluación.
EVALUACIÓN NUTRICIA DEL PACIENTE DIABÉTICO
Dietética
Un recordatorio de 24 horas con especial enfasis en los valores de ingestión de los hidratos de carbono separados según su índice glucémico, entre los complejos y los simples, así como el tipo de lípidos (grasas saturadas, mono y poliinsaturados), proteínas y fibra. Estos nutrimentos deben estar descritos de manera ordenada en una bitácora que incluya y separe cada tiempo de comida a lo largo de las 24 horas y, además, permita el cotejo con los tipos de actividades metabólicas y físicas.
Para realizar la encuesta se inicia preguntando sobre el último alimento ingerido y de manera retrógrada se continúa haciendo esto respecto a todos los momentos del día y de la noche hasta completar las 24 horas.
De esta manera permite estimar la “biodisponibilidad de hidratos de carbono dietarios”.
Si existen dudas acerca de la veracidad de la información obtenida por el recordatorio de 24 horas se puede recurrir a tres tipos de estudio:
1. La determinación de marcadores dietarios en la orina 24 horas, este sirve para validar los datos de la ingestión proteica (mide excreción de nitrógeno ureico)
2. La medición del recambio energético. Medición de la glucocetonuria que permite, en algunos casos, detectar anomalías graves en la utilización de sustratos energéticos.
3. O también se puede medir las concetraciones sanguíneas con su curva de depuración.
La colorimetria indirecta es otro método que permite conocer la utilización de cada sustrato por el cuerpo y la función del metabolismo.
Beneficios de la encuesta dietaria de 24 horas en el paciente con diabetes mellitus:
1. Sensibilizar al paciente acerca de la importancia de llevar una alimentación terapéutica adecuada integrada a su estilo de vida.
2. Detectar anomalías francas de la conducta alimentaria que deban corregirse.
3. Identificar algún patrón de ingestión característico de disfunciones orgánicas hacia las cuales enfocar estudios diagnósticos.
Antropometría
– Indice de masa corporal (IMC)
– Peso teórico para la talla
– Cambios de peso recientes
– Índice de cintura/cadera (IC/C)
– Circunferencia de cintura (CC)
– Masa grasa corporal (MGC)
– Masa magra corporal (MMC)
Los componentes de mayor interés en la evaluación del paciente diabético son la masa grasa y la masa muscular.
Fórmulas para obtención de los indicadores derivados
IMC = Peso (kg) / Altura (m)2
MMC = Peso (kg) – MGC (kg)
IC/C = cintura (cm) / cadera (cm)
El máximo beneficio para evaluar a un paciente diabético se obtiene de la estimación de los diferentes componentes corporales. Conocer cuánto del peso corporal es representado por tejido adiposo, cuánto es tejido muscular, permite diferenciar rápidamente distintas condiciones metabólicas. Para estimar la cantidad de tejido graso y magro se recurre al concepto de desintometría.
En la aparición de la Diabetes tipo 2 parece tener importancia el desarrollo fetal y el peso y la talla al nacer. Las curvas de crecimiento y desarrollo de un individuo permiten conocer las posibles tardías repercusiones metabólicas derivadas de las estructuras corporales.
El ICC, pliegues y la medida de la grasa intrabdominal y subcutánea permiten categorizar a un individuo en hiperplásico o hipertrófico en cuanto a aspectos del tejido adiposo. Un individuo con tejido adiposo hiperplásico tiene mayor capacidad de almacenamiento de grasa corporal, mientras que un individuo con tejido adiposo hipertrófico su capacidad de almacenamiento ya se encuentra saturada y no puede aceptar más.
Bioquímica
La principal preocupación es mantener una adecuada concentración sanguínea de glucosa, glucemia y glucosuria. Pero en la nutriología clínica también debemos considerar la posibilidad de desnutrición, en especial de tipo proteico, así que es necesario incluir entre las pruebas de laboratorio la determinación de hemoglobina, el volumen corpuscular de los eritrocitos, la cuenta linfocitaria, albúmina y las proteínas totales.
La glucemia indica la disponibilidad circulante metabolizable, no permite conocer la real utilización de la glucosa. Puede coexistir normoglucemia o hiperglucemia con deficiencia intracelular de la misma,como en el caso de la diabetes tipo 1 con deficiente reposición insulínica y cetosis. En el caso de la diabetes tipo 2, puede coexistir normoglucemia o hipoglucemia con depuración sobreestimada por hiperinsulinismo con o sin hipertrigliceridemia, característica también de la obesidad.
Cuando prevalece la inadecuada utilización oxidativa de la glucosa podemos encontrar tendencia a la hipercapnia, hipofosfatemia o hipertrigliceridemia. La integración de todos estos indicadores nos permite determinar si la ingestión es adecuada en cuanto a hidratos de carbono y energía, si la dosis de hipoglucemiantes e insulina satisface las necesidades energéticas del organismo.
Cuando un paciente diabético presenta hipertrigliceridemia puede ser por un descontrol de la glucosa y no tanto por la dieta, es importante manejarlo farmacológicamente y no restringir tanto los aportes dietarios para evitar que contribuyan a la desnutrición.
La concentración de colesterol puede resultar afectada por la dieta cuando ésta es muy rica en productos de origen animal, sin embargo, en la mayoría de los casos el principal problema no es tanto la ingestión sino más bien la depuración encaminada a su utilización estructural. El manejo dietario deberá encaminarse más a inducir anabolismo que a restringir ineficazmente el aporte.
Para evitar complicaciones vasculares y orgánicas, como la insuficiencia renal
Se debe valorar rutinariamente indicadores como:
– El colesterol total
– Triglicéridos
– Glucemia en ayuno
– Fósforo
– Potasio
– Magnesio
– Lactato
– Creatinina
– Urea
– Albúmina
– Glucosuria
– Creatinina urinaria de 24 horas
– Calcio en orina de 24 horas
Clínica
Es necesario conocer los datos clínicos relacionados con las funciones de alimentación, como cambios de peso, capacidad para masticación y deglución, saciedad y apetito, plenitud y capacidad gástrica y otros más.
Se debe identificar los síntomas relacionados con hipoglucemia e hiperglucemia. La hipoglucemia se manifiesta con:
– Sensación de cansancio
– Distracción
– Somnolencia
– Hambre
– Sensación de vacio en el estómago
– Acidez gástrica
– Irritabilidad
– Sudoración fría en manos y frente
– Mareos
– Desvanecimiento
– Dilatación de pupilas
– Pérdida del conocimiento
– Amnesia
La hiperglucemia se manifiesta con:
– Sensación de cansancio
– Poliuria
– Polidispsia
– Visión borrosa
– Hiporexia
– Deshidratación
Indicadores clínicos de evaluación nutricia del paciente diabético
– Cambio de peso
– Detección de síntomas y signos de deficiencias nutrimentales específicas
– Capacidad para masticación y deglución
– Saciedad y apetito
– Llenitud y capacidad gástrica
– Vómito
– Velocidad de vaciamiento gástrico
– Tránsito intestinal a lo largo de los distintos segmentos
– Cabios neuromusculares
– Tono de fuerza muscular
– Temblor
– Edema
– Síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia
Consideraciones en la evaluación del estado de nutrición en un paciente diabético que se deben tomar en cuenta:
1. El beneficio de la actividad física. A una mayor masa muscular corresponde un mayor espacio para almacenamiento de glucógeno, proceso facilitado en la etapa de postejercicio cuando su concentración se encuentra abatida. Los sujetos con reducida masa muscular por sedentarismo o por desnutrición suelen presentar intolerancia la glucosa y hasta diabetes franca durante la etapa de recuperación.
2. Curiosamente los sujetos con mayor problema de dislipidemias no son todos extremadamente obesos. Los obesos con hiperplasia adiposa toleran la acumulación de cantidades muy grandes de grasa antes de presentar descontrol. Los sujetos con una reducida dotación de adipocitos, como los desnutridos o de bajo peso al nacer y en la adolescencia, así como los sometidos a lipectomía o liposucción extensas, presentan rápidamente descontrol por incrementos mínimos de la grasa corporal.
3. Los espacios de almacenamiento tanto del glucógeno como de la grasa son finitos y al alcanzar la saturación se manifiesta la resistencia a la insulina y se inician los problemas de dislipidemias y de hiperglucemia.
4. Cuando un sujeto sedentario presenta mala condición física puede alcanzar un umbral anaeróbico con escasa actividad física, con simplemente caminar, lo que puede generar hipoglucemia. Cuando un sujeto tiene mala condición física es prioritario mejorarla.